Formularios

Formularios y Documentos Requeridos Para Nuevos Pacientes

Antes de completar cualquier formulario, llame a la oficina para verificar la disponibilidad para nuevos pacientes. Una vez aprobado, complete los formularios a continuación y envíe la documentación por fax, correo electrónico o en persona. Una vez que recibamos su documentación completa, nuestra oficina le llamará para programar su cita.

• New Patient Packet
• Copia de licencia de conducir o identificacion
• Copia de la(s) tarjeta(s) de seguro (frente y reverso)

Escalas de Evaluacion

• PHQ-9 (English)
• PHQ-9 (Spanish)
• GAD-7 (English)
• GAD-7 (Spanish)
• YBOC (English) (For patients with a history of obsessive compulsive disorder)
• YBOC (Spanish) (For patients with a history of obsessive compulsive disorder)
• Buprenorphine Contract (For patients seeking treatment with buprenorphine)

Todos los Formularios de la Oficina

• Returning Patient Packet
• Credit Card Authorization
• Release of Information form
• Multiple Provider Release of Information Form
• Privacy Policy
• BioMental Health Telepsychiatry Consent
• Controlled Medication Policy
• Buprenorphine Contract
• Demographics/Insurance
• Stimulant Policy

Consejos Para Completar la Documentacion Electronicamente

• Use una computadora. Esta documentación no es compatible con dispositivos móviles.
• Abra el archivo con Adobe Acrobat Reader y use la opción Fill & Sign.
• Una vez completados los formularios, guarde su progreso. Puede enviarlos por correo electrónico, fax o llevarlos a la oficina. Si no tiene escáner, existen muchas aplicaciones gratuitas de escaneo para dispositivos móviles.
• Si tiene algun problema, comuniquese con nuestra oficina.